Nombre completo:
Domicilio: Población: Provincia: C.P.
Nacimiento: Sexo: Hombre
N.I.F./C.I.F.:
Nº
Hijos: Estado civil:
Teléfono: Móvil: eMail: Desea informarse:
Día ideal:
Cualquiera
Laborables Domingo
Lunes Martes Miércoles
Jueves Viernes
Sábado Hora ideal:
Cualquiera
Horario de oficina 08:00
- 09:00 09:00 - 10:00 10:00
- 11:00 11:00 - 12:00 12:00
- 13:00 13:00 - 14:00 14:00
- 15:00 15:00 - 16:00 16:00
- 17:00 17:00 - 18:00 18:00
- 19:00 19:00 - 20:00 20:00
- 21:00 Después de las 21:00
Datos del comercio: Dirección:
Población:
Provincia:
C.P.
Actividad de la empresa:
ACADEMIA ENSEÑANZA ACCESORIOS
DE AUTOMOVILES ACCESORIOS MAQUINARIA ACEITES
Y JABONES AGENCIAS DE VIAJES ALFOMBRAS
ALPARGATERIAS ANTIGUEDADES
Objetos de valor < a 1502.53 Eur ARMERIAS ARTESANIA
Venta ARTICULOS DE FUMADOR ARTICULOS
DE REGALO AUTO-ESCUELA AUTOMOVILES
Exposicion y venta. sin accesorios BARES.
CAFES. CERVECERIAS BAZARES BICICLETAS
Y CICLOMOTORES BILLARES Y JUEGOS
RECREATIVOS BISUTERIA
Objetos de valor menor de 150.25 Euros BISUTERIA
Objetos de valor mayor o igual a 150.25 Euros BLONDAS.
BORDADOS. ENCAJES BOCADILLERIA BODEGA
BOMBONERIAS BOUTIQUES.
CONFECCIONES BRICOLAGE CACHARRERIAS
CAFE Venta CAJAS
DE SEGURIDAD CAMISERIAS CARNICERIAS.
CAZA MUERTA. VOLATERIA CASINOS.
SOCIEDADES RECREATIVAS CENTRO OCIO INFANTIL
CERAMICA Venta CERERIA
CHARCUTERIAS CHURRERIAS.
ASADORES DE POLLOS. FREIDURIAS CIBER CAFÉ CLINICAS.
HOSPITALES COLCHONERIAS COLEGIOS
COMESTIBLES. SUPERMERCADOS COMPONENTES
ELECTRONICOS CONSULTORIOS MEDICOS CORSETERIAS
CRISTALES Y ESPEJOS CUADROS.
MARCOS. MOLDURAS CUCHILLERIAS CUEROS.
CURTIDOS DEPORTES DISCOS.
CASSETES DROGUERIA EFECTOS
NAVALES ELECTRICIDAD ELECTRODOMESTICOS
EMBARCACIONES EMBUTIDOS
Y JAMONES ESTANCOS ESTUDIO
ARTISTICO FARMACIAS FERRETERIAS
FLORES Y PLANTAS FONDAS
FONTANERIAS. LAMPISTERIAS FOTOGRAFIA.
ESTUDIO FOTOGRAFIA. VENTA DE APARATOS
FRUTERIAS FRUTOS SECOS
GALERIA DE ARTE GALERIAS
COMERCIALES GENEROS DE PUNTO GOMA.
ARTICULOS DE GUARDERIAS. JARDINES
DE INFANCIA GUARNICIONERIAS HAMBURGUESERIAS
HELADERIAS HERBOLARIOS
HOTELES HUEVERIAS INSTITUTO
DE BELLEZA INSTRUMENTOS MUSICALES JOYERIAS.
RELOJERIAS. PLATERIAS JUEGOS RECREATIVOS
Venta JUGUETERIAS KIOSCO
PRENSA KIOSKO BAR LABORATORIOS.
ANALISIS LAMPARAS LANAS LECHERIAS
LEGUMBRES LENCERIAS LIBRERIAS
LOCAL SIN ACTIVIDAD LOCUTORIO
TELEFONICO MANTAS MAQUINAS
DE OFICINA MAQUINAS. EXCEPTO DE OFICINA
MATERIALES DE CONSTRUCCION MERCERIAS
MODAS MOTOCICLETAS
Exposición y venta MUEBLES MUEBLES
CON EXISTENCIAS DE ELECTRODOMESTICOS NEUMATICOS OBJETOS
DE ESCRITORIO. LIBRERIA. PAPELERIA. OFICINAS
Y DESPACHOS OPTICA ORDENADORES
ORTOPEDIA PAJARERIAS PANADERIAS
PAÑERIAS PAPELERIAS PAPELES
PINTADOS PARAGUAS PARQUETS PASTELERIAS.
CONFITERIAS PELETERIAS PELUQUERIAS
PERFUMERIA PERIODICOS
Y REVISTAS PESCADERIAS PIEL
Artículos de. BOLSOS. MALETAS. MARROQUINERIA PIZZERIAS
PLASTICOS PRECISION.
APARATOS DE PRECISION PRENDAS DE ANTE Y
NAPA RESTAURANTES SASTRERIAS
TAPICERIAS TEJIDOS TELEFONIA
MOVIL VIDEO CLUB VINOS
Y LICORES ZAPATERIAS Otras
actividades: Carácter con que actua:
Propietario Arrendador
Alquiler Tipo:
Piedra,
ladrillo, hormigón, similares Hasta
el 30% materia combustible Media Con
mas del 30 % materiales combust. Otro
Localización:
Casco Urbano
Polígono Industrial
Despoblado Otros
Tamaño población:
De -5.000 h. De
-25.000 h. De -50.000 h. De
-100.000 h. De -500.000 h. De
+500.000 h.
¿El
edificio es de sólida construcción, de piedra, ladrillo, cemento
u hormigón armado y con cubierta de materiales incombustibles? Si
¿El edificio
se encuentra en buen estado de conservación? Si
¿Cumple las normas establecidas
por el Reglamento Electrotécnico de Alta y Baja Tensión? Si
Declaraciones adicionales del riesgo:
¿Existen
en el mismo edificio o colindantes discotecas, gasolineras, carpinterías,
fabricas de materias plásticas o en general almacenes de mercancías
peligrosas, explosiva o inflamables?. Si En caso afirmativo, detalle al volumen de ocupación
y situación ¿Existen mas de 200 litros
de líquidos inflamables o 130 Kg. De gases combustibles? Si
En caso afirmativo, indique Materiales
inflamables, cantidades, recipientes, y ubicación
Actividades de sus Vecinos:
En el mismo
edificio: En edificios próximos: En caso de almacén:
¿Se
abre únicamente para entrada y salida de material? Si
Altura de los almacenamientos
Inferior a 50cm De
51 a 100 cm Superior a 100 cm
ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS QUÍMICOS
O DERIVADOS DEL PETROLEO PARA SU UTILIZACIÓN EN OPERACIONES AUXILIARES
(calefacción, producción de vapor, secado, soldadura, esterilización,
Etc. CONSUMO DIARIO: Cantidad de líquido, gas
o numero de botellas necesaria para cubrir el abastecimiento de un día
Tipo
de sección Separada Pintado
o barnizado a la nitrocelulosa Transformación
y/o empleo de materias plásticas Madera
Medios de Alarma, Protección y Extinción de Incendios
(Indique como mínimo el tipo de extintores) :
Medidas de protección contra robo: Puertas
y vías de acceso al interior del comercio Material:
Ventanas y huecos: ¿La
ventanas y/o otros huecos accesibles se encuentra a más de 3 metros de
altura? En otro caso debe de indicar a continuación
las protección es de que dispone dichos huecos (Inidcar por tipo de protección)
Material: Indicar numero de
días de cierre de la industria:
Vigilancia:
Alarma:
No tiene Casa Instaladora: Valoración y capitales solicitados: Edificio:
Coberturas
opcionales: Daños por agua Suma asegurada a 1º riesgo
10%
20% 30% 40%
50% (En tal caso, indicar valor de maquinaria)
Pérdidas
de beneficio: En base a una indemnización
diaria
3 Meses 6
Meses En base del beneficio
bruto
3 Meses 6
Meses En base de los gastos
generales permanentes
3 Meses 6
Meses
Responsabilidad
civil: R. Civil explotación:
R. Civil Productos:
¿Se realizan trabajos fuera
de los recintos de la empresa? Si
Volumen del negocio (Facturación):
Destino del producto: Consumidores
Detallar lo asegurado: Siniestralidad últimos 5 años: Nº
de siniestros y fechas de los mismos Causas Pagos y reservas efectuadas (por siniestro) Reclamaciones Judiciales – Extrajudiciales
Observaciones / Comentarios:
