Baron Correduria de Seguros SA

Declaración de siniestros Motor

Indíquenos las circunstancias del accidente y, de inmediato, pondremos en marcha nuestros dispositivos periciales, médicos o jurídicos más adecuados a cada caso.

Únicamente será necesario la confirmación de siniestro por escrito en aquellos casos en que se trate de partes amistosos (CIDE) o en los casos concretos en que por sus circunstancias la Compañía así lo requiera. Gracias.

Datos de la póliza:

Nº Póliza:

Matrícula:

Datos del tomador:

Nombre:

Apellidos:

Datos del asegurador:

e-Mail:

Tel. Contacto:

Datos del accidente:

Lugar:

Provincia:

Hora:

Día:

Si se trata de vehículo articulado, indique los siguientes datos de la otra parte:

Matrícula:

Compañía:

Póliza:

CIRCUNSTANCIAS DEL SINIESTRO (Cumplimentar todas las casillas):

¿Nº vehículos en el accidente (incluido el vehículo asegurado)?

¿Tiene daños el vehículo asegurado?

¿Existen lesionados en el Accidente?

¿Existen otro tipo de daños (a cosas o animales)?

¿Se considera el asegurado responsable del accidente?

La persona que conducia en el momento del accidente, ¿figura
en la póliza como conductor?

Daños sufridos por el vehículo asegurado:

¿Existe colisión directa entre los vehículos accidentados?

Existe declaración amistosa (D.A.A.)?

DECLARACION AMISTOSA DE ACCIDENTE DE AUTOMOVIL (D.A.A.):

Nuestro asegurado figura en la declaración como:

Vehículo A	Circustancias	Vehículo B
	Estaba estacionado
	Salía de un estacionamiento
	Iba a estacionar
	Salía de un aparcamiento, lugar privado, camino de tierra
	Entraba en un aparcamiento, lugar privado, camino de tierra
	Entraba en una plaza de sentido giratorio
	Circulaba por una plaza de sentido giratorio
	Colisionó parte trasera del otro vehículo, iba en el mismo sentido y carril
	Circulaba en el mismo sentido y carril diferente
	Cambiaba de carril
	Adelantaba
	Giraba a la derecha
	Giraba a la izquierda
	Daba marcha atrás
	Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
	Venía de la derecha (en un cruce)
	No respetó la señal de preferencia

Vehículo A	Otras circustancias no contempladas en la declaración	Vehículo B
	Abría la puerta
	Tenía la puerta abierta
	Circulaba por dirección prohibida
	Indique el número de casillas marcadas en cada columna. (incluidas las tres últimas)

Daños Vehículo A

Daños Vehículo B

Observaciones
Versión del conductor del vehículo A

Observaciones
Versión del conductor del vehículo B

DATOS PARA PERITACIÓN

Vehículo Asegurado

Color:

Taller en el que será
reparado:

Localidad:

Código Postal:

Tfno. Taller:

Día peritación:

Vehículo Contrario

Color:

Taller en el que será
reparado:

Localidad:

Código Postal:

Tfno. Taller:

Día peritación:

DATOS DEL CONDUCTOR CONTRARIO

Nombre:

Apellidos:

NIF:

Código Postal:

Domicilio:

Teléfono:

Población:

Provincia:

Póliza:

Matrícula:

Compañía contraria:

Marca-Modelo vehículo contrario:

DAÑOS A LAS PERSONAS, VICTIMAS O LESIONADOS

Importante: Si en el siniestro ocurrido ha habido daños a las personas, víctimas o lesionados, no nos eníe este formulario. Póngase en contacto con nosotros a través del teléfono (976 235 423 / 902 101 094) o por correo electrónico (baronseguros@baronseguros.com)

OTROS VEHICULOS INTERVINIENTES

Indicar Marca-Modelo, Matrícula, Compañía Aseguradora, Número de Póliza y Daños Visibles (detallar estos datos para cada uno de los intervinientes en el accidente).

DAÑOS A LAS COSAS O ANIMALES

Indicar Tipo de Daños, Propietarios, Compañías Aseguradoras, etc...

	Acepto las CONDICIONES DE USO

	Deseo recibir comunicaciones comerciales por parte de Barón Correduría de Seguros S. A.